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打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動 實施方案
2019/5/14 17:45:11   來源:紅網祁東站  作者:  錄入:周意  打印本頁

為切實加強醫療保障基金監管,規范醫療保障基金運行秩序,保障醫?;鳶踩?,根據《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)《湖南省醫療保障局關于開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》(湘醫保函〔2019〕18號)和《衡陽市醫療保障局打擊欺詐騙保醫療保障基金專項治理行動實施方案》(衡醫保發〔2019〕2號)精神要求,縣人民政府決定在全縣范圍內開展打擊欺詐騙保專項治理行動。現結合我縣醫療保障工作實際,制定如下方案。

一、工作目標

在深入開展“打擊欺詐騙保,維護基金安全”宣傳活動、營造打擊欺詐騙保的濃厚宣傳氛圍的基礎上,對突出問題和重點領域組織開展專項治理,集中力量嚴厲打擊。通過集中治理,抓點帶面,點面結合,逐層突破,規范引導,強化醫療保障基金監督管理,并構建多部門聯動機制,進一步完善醫保監管體系,建立健全醫?;鵂嘍焦芾沓ばЩ?。

二、治理方式和范圍

重點檢查與隨機抽查相結合,在全縣范圍內對各定點醫療機構、零售藥店和參保人員進行檢查稽核,實行線上稽核和現場稽核。其中,重點檢查是對日?;撕腿褐誥儔ㄖ蟹⑾值鬧氐?、突出問題進行檢查治理;隨機抽查是按一定比例隨機抽取被檢查機構進行稽核檢查。

三、重點治理內容

(一)二級及以上公立醫療機構。重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。

(二)基層醫療機構。重點查處冒名頂替、改換病種、掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為。

(三)社會辦醫療機構。重點治理誘導參保人員(特別是貧困戶和五?;В┳≡?、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社??ǖ刃形?。

(四)定點零售藥店。重點治理聚斂盜刷社???、誘導參保人員購買化妝品、生活用品及刷卡套現等行為。

(五)參保人員。重點治理偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社??ㄌ紫只蛺茲∫┢?、耗材倒買倒賣等行為。

(六)醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商?;梗?。重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

四、組織領導

成立祁東縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動領導小組,由縣委常委、常務副縣長雷建軍任組長,縣政府辦常務副主任王曉峰、縣醫療保障局局長陳助元任副組長,縣衛健局、縣公安局、縣人社局、縣市場監督管理局、縣財政局、縣醫療保障局、縣醫保中心相關負責人為成員。辦公室設縣醫療保障局,由鄒霽春任辦公室主任,負責專項治理行動的組織協調及日常工作。

五、實施步驟

(一)動員部署階段(5月底前)。召開全縣性動員大會進行動員部署,公布《方案》,抽調人員組成專項治理行動檢查隊伍,公布舉報電話,建立行動清單。全縣各協議醫療機構等相關單位要按照本《方案》要求,結合實際,成立相應領導機構,制定自查自糾工作方案。并將工作方案報祁東縣專項治理行動小組辦公室。

(二)組織實施階段(6月-9月)。6-7月份,全縣各協議醫療機構和定點零售藥店按照專項治理行動要求全面開展自查自糾,發現問題及時整改;8-9月份,縣專項治理領導小組組織專門班子和技術力量,對轄區內醫藥機構開展1-2次集中專項治理行動,同時配合國家醫保局開展飛行檢查,配合省市醫保局開展重點檢查;10月份,迎接省市醫療保障部門抽查復查。

(三)總結處理階段(10月-11月)。針對檢查查實的違法違規案例,根據《湖南省醫保監管辦法》等醫療保障管理有關規定進行嚴肅處理,并及時總結經驗,舉一反三,健全制度,確保專項治理行動取得實績。同時,形成專項治理行動總結報告,做好成效統計與評估,報衡陽市專項治理行動領導小組辦公室。

六、工作要求

(一)提高思想認識。確保醫?;鳶踩誦?,不僅是一項重大民生問題,也是一項重要政治任務。各部門各單位要充分認識此次專項治理行動的重大意義,切實增強使命感、緊迫感、責任感,要高度重視醫療保障基金的安全,站在維護廣大人民群眾利益的高度,堅決組織開展好本次專項治理行動。

(二)注重宣傳引導。充分利用報刊、電視、網絡、廣播和社區宣傳專欄、服務窗口等多渠道宣傳好法規政策,曝光違法案例,形成“人人可監督、時時可舉報”的立體監督網絡,凝聚社會合力推進打擊欺詐騙保專項工作。各協議醫藥機構要組織從業人員對9種欺詐騙保行為及國家發布的打擊欺詐騙保典型案例進行學習。

(三)責任落實到位。本次專項治理行動由縣政府打擊欺詐騙保專項治理行動領導小組牽頭組織,縣衛健局、縣公安局、縣財政局、縣人社局、縣市場監管局、縣醫療保障局等部門聯合參與。各相關單位要密切配合、加強聯動,互通信息,做好工作銜接,切實形成合力。領導小組辦公室要主動作為,按照方案部署,根據日常監管、智能監控和投訴舉報等線索,重點梳理、集中檢查,不留死角。各相關單位要根據各自職能,明確工作職責,推動工作落實。

(四)建立長效機制。要通過開展專項治理行動,逐步建立和完善醫療保障基金的管理和監督制度,并采取有效措施,鞏固治理成果,形成長效機制。

專項治理行動結束后,各相關單位要認真收集案例,對發現的問題要認真剖析,找準原因,舉一反三,堵塞漏洞,并全面總結,及時按要求上報。

 

祁東縣醫療保障局

2019年5月7日

 

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